Druki do pobrania

Druki wymagane do zgłoszenia Pacjenta do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego

Wyjaśnienie dotyczące w/w formularzy

1) wniosek o wydanie skierowania do ZOL/ZPO – podpisuje świadczeniobiorca
Jeżeli pacjent jest niezdolny do złożenia własnoręcznie podpisu to należy przedłożyć
zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że „Pacjent niezdolny do złożenia podpisu i wyrażenia świadomej zgody na pobyt w Zakładzie”,

2) wywiad pielęgniarski – wypełnia pielęgniarka i zaświadczenie lekarskie – wypełnia lekarz
ubezpieczenia zdrowotnego,

3) skierowanie do ZOL/ZPO – wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego,

4) karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego (ocena wg skali Barthel) i skala GLASGOW – wypełnia pielęgniarka oraz lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (do przyjęcia do zakładu kwalifikuje się pacjent, który uzyskał od 0 do 40 pkt w skali Barthel),

5)Zgoda pacjenta – podpisuje świadczeniobiorca (pacjenta) lub opiekun prawny

6) Oświadczenie o płatności – podpisuje świadczeniobiorca lub opiekun prawny

7) Dodatkowe informacje dla zakładu – podpisuje świadczeniobiorca lub członek rodziny

8) Decyzja emerytalno-rentowa lub inny dokument stwierdzający wysokość dochodu
świadczeniobiorcy (podłączyć).

9) Kserokopie kart leczenia szpitalnego świadczeniobiorcy (podłączyć).

Pacjent ubezwłasnowolniony – należy podłączyć orzeczenie sądu o ubezwłasnowolnieniu
i zaświadczenie o ustanowieniu opiekuna prawnego.

Komplet wymaganych dokumentów należy wysłać na adres : NZOZ Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy „Hospicjum Św. Ojca Pio” 39-400 Tarnobrzeg, ul. Dąbrówki 44 lub złożyć osobiście w Administracji Hospicjum ul. Dąbrówki 44

O terminie przyjęcia do zakładu informujemy telefonicznie. Jeżeli osoba nie może być przyjęta z powodu braku miejsc, zostaje wpisana na listę osób oczekujących, którą prowadzi Zakład.

Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy jest placówką o profilu ogólnym przeznaczonym dla osób przewlekle chorych, niepełnosprawnych i długotrwale unieruchomionych, potrzebujących całodobowych świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Pacjent przebywający w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym/opiekuńczo-leczniczym psychiatrycznym ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania. Miesięczną opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, z tym, że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, osoby przebywającej w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym.

Świadczenie uzupełniające (500+) przyznane pacjentowi ZOL/ZPO jest, bowiem wliczane do jego dochodu i tym samym uwzględniane przy ustalaniu odpłatności za jego pobyt w tejże placówce. Jednakże w związku z tym, że opłata za pobyt w ZPO/ZOL nie może być potrącona z przedmiotowego świadczenia, pacjent jest zobowiązany do wniesienia ewentualnej różnicy odpłatności do kasy lub na rachunek bankowy Zakładu.

Druki wymagane do zgłoszenia Pacjenta do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego
  1. Skierowanie do Szpitala Psychiatrycznego
  2. Wniosek i skierowanie do ZOLP, ZOL od VI 2022
  3. Wywiad pielegniarski i zaświadczenie lekarskie
  4. Zgoda pacjenta ZOLP
  5. Dodatkowe informacje i Oświadczenie opiekuna faktycznego
  6. Oświadczenie o płatności

Wyjaśnienie dotyczące w/w formularzy.

1) Wniosek o wydanie skierowania do ZOL/ZPO – podpisuje świadczeniobiorca
2) Wywiad pielęgniarski – wypełnia pielęgniarka  i zaświadczenie lekarskie – wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego,
3) Skierowanie do ZOL/ZPO – wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego,
4) Skierowanie do szpitala psychiatrycznego – wypełnia lekarz psychiatra ( ważne jest 14 dni od daty wystawienia do daty wpłynięcia wniosku do Zakładu)
5)Zgoda pacjenta – podpisuje świadczeniobiorca (pacjent) lub opiekun prawny
6) Oświadczenie o płatności – podpisuje świadczeniobiorca lub opiekun prawny
7) Dodatkowe informacje dla zakładu
– podpisuje świadczeniobiorca lub opiekun prawny
8) Decyzja emerytalno-rentowa lub inny dokument stwierdzający wysokość dochodu świadczeniobiorcy (podłączyć).
9) Kserokopie kart leczenia szpitalnego świadczeniobiorcy (podłączyć).

Pacjent  ubezwłasnowolniony – należy podłączyć orzeczenie sądu o ubezwłasnowolnieniu
i zaświadczenie o ustanowieniu opiekuna prawnego.

Komplet wymaganych dokumentów należy wysłać na adres :NZOZ Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy „Hospicjum Św. Ojca Pio” 39-400 Tarnobrzeg, ul. Dąbrówki 44 lub złożyć osobiście w Administracji Hospicjum ul. Dąbrówki 44

O terminie przyjęcia do zakładu informujemy telefonicznie. Jeżeli osoba nie może być przyjęta z powodu braku miejsc, zostaje wpisana na listę osób oczekujących, którą prowadzi Zakład.

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny jest placówką przeznaczoną dla osób ze schorzeniami psychicznymi potrzebującymi całodobowych świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Pacjent przebywający w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym/opiekuńczo-leczniczym psychiatrycznym ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania. Miesięczną opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, z tym, że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, osoby przebywającej w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym.

Świadczenie uzupełniające (500+) przyznane pacjentowi ZOL/ZPO jest, bowiem wliczane do jego dochodu i tym samym uwzględniane przy ustalaniu odpłatności za jego pobyt w tejże placówce. Jednakże w związku z tym, że opłata za pobyt w ZPO/ZOL nie może być potrącona z przedmiotowego świadczenia, pacjent jest zobowiązany do wniesienia ewentualnej różnicy odpłatności do kasy lub na rachunek bankowy Zakładu.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

Podziel się

AKTUALNOŚCI

OGŁOSZENIA